A eveniment aproape ratat, De asemenea, numită aproape eșec sau aproape eșec, este orice acțiune care ar fi putut provoca un eveniment advers, dar care, din fericire sau din cauza unei intervenții în timp util, nu a avut loc. În unele literaturi, se presupune, de asemenea, ca un cvasi-eșec eroarea medicală care, deși a existat, nu a fost identificată, deci nu există nicio evidență a acesteia..
Identificarea și analiza celor aproape ratate face posibilă identificarea locului în care sunt posibilele puncte slabe ale sistemului de îngrijire și punctele forte ale acestuia, dat fiind faptul că un element al sistemului menționat a reușit să determine și să oprească evenimentul advers.
La rândul său, un eveniment advers este acea daună suferită de pacient în timpul procesului de îngrijire medicală, provocând prelungirea spitalizării și / sau o anumită dizabilitate în momentul externării..
Termenii evenimente adverse și aproape eșecuri sunt utilizați în general în sistemele de control al calității asistenței medicale pentru a aborda problemele de siguranță a pacienților și gestionarea riscurilor spitalicești..
Indice articol
În domeniul sănătății, înregistrarea evenimentelor aproape ratate este de o mare importanță, având în vedere căutarea calității îngrijirii și a siguranței pacientului. Cele mai relevante caracteristici ale evenimentului near miss sunt următoarele:
- Evenimentul aproape lipsit are un potențial rău pentru pacient.
- Fiind detectat înainte de apariția unui eveniment advers, acesta permite sistemului de sănătate să-și determine puterea.
- Unele studii sugerează că evenimentele near-miss pot fi de două tipuri: cele care sunt detectate înainte de a ajunge la pacient și cele care ajung la pacient, dar nu provoacă daune..
- Repetarea evenimentului implică o probabilitate semnificativă de rezultate adverse grave, ceea ce sugerează că există eșecuri operaționale în controlul administrativ al sănătății..
- Acest tip de eveniment este statistic mai frecvent decât evenimentele adverse, deși cel mai adesea nu sunt înregistrate ca atare..
- Factorii sau elementele care influențează acest tip de eveniment sunt: posibilitatea erorii umane, complexitatea tratamentului sau procedurii și deficiențele sistemului de sănătate.
În ceea ce privește eroarea umană în domeniul sănătății, este considerat un aspect de mare interes deoarece, deși profesioniștii din domeniul sănătății sunt printre cei mai calificați și dedicați, aceștia lucrează în sisteme cu imperfecțiuni..
Rezultă că controlul riscurilor pacientului și înregistrarea eșecurilor în sistem este considerat de o importanță vitală..
Sistemul ar trebui să fie conceput în așa fel încât să fie ușor să faci ceea ce trebuie și să greșești greu. Cu toate acestea, nu înseamnă că trebuie neapărat să fie complex, deoarece cu cât un sistem este mai complex, din punct de vedere sistemic, cu atât este mai predispus la apariția erorilor..
Un sistem de îngrijire a sănătății în care numărul de pași care trebuie executați este redus și care controlează variabilele și acțiunile clare, va evita deficiențele care ar putea fi latente în acesta..
Înregistrarea fiecărui eveniment near-miss în orice sistem ar trebui să fie obligatorie, deși este adesea trecută cu vederea. Această situație înseamnă că deficiențele sistemului studiat nu pot fi detectate și această situație devine următorul eveniment advers posibil..
Așa cum s-a explicat mai sus, unele studii pe această temă clasifică evenimentele aproape ratate în două tipuri: cele detectate înainte de a ajunge la pacient și cele care ajung la pacient, dar nu cauzează rău..
Pe baza acestui lucru, cel detectat înainte de a ajunge la pacient poate apărea din cauza punctelor forte ale sistemului în sine și a controalelor planificate de organizație sau din cauza intervențiilor neplanificate (șansă).
Un pacient este considerat internat la spital și internat într-o cameră comună.
Asistenta de serviciu se pregătește să administreze medicamentele prescrise de medicul curant, dar, din neatenție, dă pastilele celuilalt pacient din cameră.
Celălalt pacient recunoaște că acestea nu sunt medicamentele lor, nu le ia și alertează asistenta medicală, astfel încât medicamentele să poată fi administrate pacientului corect.
Această situație implică un potențial ridicat de vătămare, deoarece un pacient cu tulburări cognitive sau mai puțin conștient ar fi putut lua medicamente greșite..
Responsabilul farmaciei spitalului, atunci când eliberează medicamentele pacientului, observă în sistem că pacientul ia în prezent un alt medicament care implică o contraindicație cunoscută.
Decideți să mergeți la medicul supraveghetor, să-l anunțați că unul dintre medicii de gardă a prescris medicamente contraindicate și solicitați aprobarea eliminării cererii.
Medicul este de acord cu criteriile și continuă cu anularea prescripției medicale, deoarece un eveniment advers nu are loc, având în vedere controlul efectuat cu înregistrările anterioare din sistemul de medicamente al pacientului..
Un pacient inconștient ajunge la camera de urgență, fără rude sau însoțitori. În îngrijire, se decide aplicarea unui medicament la care, curios, este alergică.
Unul dintre medicii rezidenți observă și aplică imediat medicamentele antialergice. Acest lucru cedează, fără a provoca vătămări pacientului sau afectarea următoarei lor recuperări.
Multe dintre aceste evenimente nu sunt înregistrate, minimizându-le. Raportarea corectă și controlul evenimentelor aproape de eșec evită posibilitatea apariției unui eveniment advers în îngrijirea pacientului.
Eveniment santinelă.
Nimeni nu a comentat acest articol încă.