Caracteristicile înregistrării clinice, componentele, importanța, exemplu

dosarele medicale Este un document legal și confidențial în care sunt înregistrate datele unui pacient, datele necesare pentru stabilirea diagnosticelor, prescrierea tratamentului medical și planificarea îngrijirii asistentei medicale, dacă este necesar.

În unele centre de sănătate și în funcție de țări, dosarul clinic este considerat echivalent cu dosarul medical al pacientului. Când sunt considerați diferiți, dosarul include istoricul medical.

Gestionarea corectă a informațiilor incluse în fișierul menționat oferă protecție legală pacientului, profesioniștilor din domeniul sănătății implicați în îngrijirea pacientului și instituției. Este foarte util pentru a sprijini programele de predare, pentru studii clinice și statistice, printre altele..

Dosarul clinic este istoricul stării de sănătate a unui pacient, este un instrument scris care conține antecedente, examene paraclinice, teste de laborator, diagnostice, prognoze, tratamente, răspunsurile pacientului la tratamentele menționate..

Datele necesare echipei de sănătate sunt înregistrate în acesta. Include toate notele de progres, interconsultările, referințele, episoadele de spitalizare, intervențiile chirurgicale etc., adică conține o înregistrare cronologică a stării de sănătate a pacientului.

Dosarul clinic este deschis în general atunci când pacientul merge la o instituție medicală, publică sau privată, pentru a solicita un anumit tip de asistență medicală. În unele țări care au servicii de îngrijire publică, sunt stabilite reglementări pentru înregistrarea și organizarea dosarelor medicale..

În unele instituții de sănătate, pentru consultații externe, dosarul medical nu este deschis în ziua consultației, ci în zilele anterioare consultației, astfel încât să poată fi obținute toate datele personale ale pacientului și numărul de identificare la dosar. În prezent, multe instituții folosesc înregistrări digitalizate.

Indice articol

• 1 Caracteristicile înregistrării clinice
• 2 componente
  • 2.1 Istoric clinic
• 3 Importanță
• 4 Exemplu de înregistrare clinică
• 5 Referințe

Caracteristicile înregistrării clinice

Este un document confidențial, informațiile conținute în acesta trebuie tratate cu discreție și în conformitate cu codurile de deontologie medicală. Dosarul clinic aparține instituției sau furnizorului serviciului medical. Cu toate acestea, pacientul are drepturi la informații pentru protejarea sănătății sale.

Toate dosarele medicale trebuie să conțină informații exacte de identificare a pacientului. Toate foile de notițe sau rapoartele dosarului trebuie să fie identificate cu numele pacientului, data și ora fiecărei proceduri și numele complet și autograful sau semnătura digitală a persoanei care a pregătit-o..

Trebuie să fie o reflectare adevărată a evoluției bolii pacientului și datele sale nu pot fi modificate sau falsificate. Limbajul trebuie să fie precis, tehnic și, pe cât posibil, nu trebuie să includă abrevieri sau acronime, trebuie să aibă scris de mână lizibil fără modificări sau știfturi și să fie păstrat în stare bună..

În anumite țări există reglementări pentru gestionarea înregistrărilor clinice, iar instituțiile publice și private sunt obligate să păstreze înregistrările clinice pentru o perioadă minimă de cinci ani de la ultima consultație înregistrată..

Pe scurt, caracteristicile generale ale fișei clinice pot fi enumerate:

-Bine identificat.

-Confidenţial.

-Asigurare (numai personalul medical autorizat va avea acces).

-Disponibil (când este necesar).

-Intransferibil.

-Citibil.

-Sincer.

-Trebuie să aibă precizie și precizie în conținutul său.

-Fii pregătit cu rigoare tehnică.

-Deplin.

-Trebuie să includă identitatea oricărui medic sau personal de sănătate implicat în îngrijirea pacientului și managementul medical. Numele complet, semnătura scrisă de mână sau digitală și ID-ul profesional.

Componente (editați)

-Foaie frontală: date pentru identificarea centrului de sănătate, inclusiv tipul, numele și adresa. Numele, sexul, vârsta și adresa camerei pacientului și alte date care pot fi necesare, în special cele impuse de reglementările sanitare.

-Istoric medical complet.

-Note de evoluție.

-Rezultate de laborator și cabinet.

-Formular de înregistrare.

-În caz de spitalizare: nota de admitere, nota de progres și nota de externare, nota de urgență inițială dacă pacientul a fost internat de serviciul de urgență, note de observație, note preoperatorii și note postoperatorii, dacă este cazul.

-Notă de referință și / sau transfer.

-Consultări și recomandări.

-Fișe de lucru sociale.

Alte documente: consimțământul informat. Foaie de asistență medicală. Fișă de indicații medicale.

Istoricul medical

Istoricul medical trebuie completat de medicul curant și constă din:

-Interogatoriu: card de identificare, antecedente familiale și condiții ereditare, antecedente personale patologice (inclusiv dependențe, dacă există) și nepatologice, boli sau orice boală actuală (inclusiv fumatul, consumul de alcool și altele) și interogare de către sistemele și dispozitivele corpului.

-Explorarea fizică. Trebuie să aveți cel puțin: obiceiuri (sportive, sedentare etc.), semne vitale (puls, temperatura corpului, tensiune arterială, ritm cardiac și ritm respirator), date ale capului, gâtului, pieptului, abdomenului, membrelor (superior și inferior) ) și organele genitale.

-Rezultatele studiilor anterioare și actuale.

-Tratamente sau terapii utilizate anterior și rezultatele acestora.

-Diagnostic.

-Tratament și indicații medicale; în cazul medicamentelor, indicând cel puțin: doza, ruta și periodicitatea.

-Note de evoluție, care trebuie scrise de medicul curant la fiecare consultație ambulatorie.

Importanţă

Dosarul clinic este documentul care este pregătit ca urmare a interviului medic-pacient, precum și jurnalul fiecărui pacient internat. Fiecare fișier stochează datele clinice comandate, ale fiecărui caz clinic care ajunge la spital sau al fiecărui pacient care intră într-un cabinet. Este baza pentru asistență, predare și cercetare în medicină.

Nu este doar un alt rol în birocrația instituțională sau o simplă procedură administrativă, importanța fișei clinice transcende relația medic-pacient. Pentru pacient, a avea un dosar înseamnă încredere, de asemenea, denotă că i se acordă atenție.

Pentru medicul curant, baza de date oferă elemente pentru diagnostic și tratament, include date pentru programe de studiu, cercetare sau tratament pentru cazuri specifice.

Pentru medicul în curs de pregătire, înregistrarea clinică este instrumentul său de învățare valoros. În sesiunile clinice, fișierul este axa fundamentală care leagă teoria de practică

Pentru asistent medical, înregistrarea clinică este un instrument de comunicare cu medicii curanți, include observațiile și rezultatul supravegherii continue care sunt de obicei decisive pentru managementul terapeutic..

Este baza de date a cercetărilor clinice, permite calculul datelor privind morbiditatea și mortalitatea și implementarea sistemelor de supraveghere epidemiologică și educație pentru sănătate, printre altele..

Dacă înregistrarea clinică este electronică, se obțin mai multe avantaje, cum ar fi spațiul de stocare. Informațiile sunt disponibile imediat, atât pentru medicul curant, cât și pentru orice consultare a personalului autorizat. În plus, comenzile către farmacie, laborator și examinări medicale pot fi emise imediat în sistemele interconectate.

Exemplu de înregistrare clinică

Mai jos este un exemplu de format al unei părți a fișei medicale electronice dezvoltată de compania „Handy Patients Enterprise”, de origine elvețiană și implementată în multe țări europene și americane.

Referințe

1. Edwards, J. C., Brannan, J. R., Burgess, L., Plauche, W. C. și Marier, R. L. (1987). Formatul de prezentare a cazului și raționamentul clinic: o strategie pentru predarea studenților la medicină. Profesor medical, 9(3), 285-292.
2. Kurtz, S., Silverman, J., Benson, J. și Draper, J. (2003). Conectarea și procesul de căsătorie în predarea metodelor clinice: îmbunătățirea ghidurilor Calgary-Cambridge. Medicină academică, 78(8), 802-809.
3. Manual al evidenței clinice electronice, M. D. E. C. (2011). Direcția Generală Informații Sanitare. Ministerul Sănătății, Mexic.
4. Merino Casas, M. J., Ruiz Zavala, J. H., Romero, A. D., Martínez Franco, A. I., Martínez González, A. A., Varela, T. V., ... & Jurado Núñez, A. G. (2016). Percepția utilității fișei medicale electronice într-un Institut Național de Sănătate. Revista CONAMED, douăzeci și unu(4).
5. Spitzer, R. L., Williams, J. B., Gibbon, M. și First, M. B. (1992). Interviul clinic structurat pentru DSM-III-R (SCID): I: istorie, justificare și descriere. Arhive de psihiatrie generală, 49(8), 624-629.
6. Varela, D. E. (2017). Percepția pacienților și a funcționarilor cu privire la implementarea fișei medicale electronice a Ministerului Sănătății din Panama.
7. Waitzkin, H. (1984). Comunicarea medic-pacient: implicații clinice ale cercetării științifice sociale. Jama, 252(17), 2441-2446.