hiperamonemia este creșterea acută sau cronică a ionului de amoniu (NH4 +) sau a amoniacului (NH3) din sânge. Este o tulburare metabolică dobândită sau congenitală foarte periculoasă care poate duce la deteriorarea creierului și moartea pacientului.
Amoniul este o substanță azotată, un produs toxic generat în catabolismul (distrugerea) proteinelor și care este eliminat odată cu conversia sa anterioară în uree, care este mai puțin toxică și este eliminată în urină prin rinichi.
Pentru formarea ureei, calea metabolică implică participarea secvențială a unei serii de enzime, unele în mitocondrii și altele în citosol sau citoplasma celulelor hepatice. Procesul se numește „ciclul ureei” sau „ciclul Krebs-Henseleit”.
Eșecul oricăreia dintre enzimele implicate în ciclul ureei duce la creșterea sau acumularea de amoniac în sânge, generând în consecință efectele toxice produse de amoniac sau amoniac, cum ar fi encefalopatia hepatică. În plus, insuficiența hepatică poate afecta ciclul ureei și poate provoca hiperamonemie..
În condiții normale, rata producției și îndepărtării amoniacului este strict reglementată, astfel încât nivelurile de amoniu sunt foarte scăzute și sub intervale toxice. Cantități foarte mici de amoniac din sânge sunt potențial toxice pentru creier.
Indice articol
Simptomele legate de hiperamoniemie constau în vărsături, diaree, stare generală de rău, refuzul consumului de proteine, pierderea poftei de mâncare (anorexie), somnolență, letargie, tulburări de limbaj, modificări ale dispoziției, ataxie intermitentă, întârziere mintală și în cazuri acute comă severă și deces.
Această simptomatologie este independentă de originea hiperamoniemiei. Nou-născuții cu aceste probleme de origine congenitală pot fi normali la naștere, dar simptomele apar la câteva zile după ce au ingerat alimente bogate în proteine (lapte matern).
Nou-născuții nu vor să mănânce, să vomite, să aibă tahipnee și letargie care progresează rapid către o comă profundă. La copiii mai mari, hiperamonemia acută se manifestă cu vărsături, anorexie și tulburări neurologice, cum ar fi iritabilitate, agitație, confuzie mentală și ataxie..
Aceste manifestări clinice pot alterna cu perioade de letargie și somnolență până când progresează în comă și, dacă nu sunt tratate, provoacă convulsii și moarte..
Cauzele hiperamoniemiei se datorează eșecului metabolismului ureei, astfel încât ciclul ureei trebuie cunoscut pentru a înțelege mecanismele fiziopatologice care generează hiperamonemia.
Ciclul ureei necesită activarea secvențială a unei serii de enzime. Cinci enzime sunt implicate în acest proces: carbomoilfosfat sintetază, ornitină transcarbamoilază, argininosuccinat sintetază, argininosintetază și arginază..
Inițierea sintezei de uree necesită amoniac (NH3), dioxid de carbon (CO2) furnizat de bicarbonat și ATP (adenozin trifosfat).
Originea amoniacului derivă din azotul aminoacizilor degradat prin transaminare și prin dezaminare oxidativă. Primele două reacții de sinteză a ureei apar în mitocondriile celulelor hepatice, celelalte trei apar în citoplasmă.
-CO2 + NH3 + ATP + N-acetilglutamat, prin acțiunea enzimei carbamoil fosfat sintetază, formează carbamoil fosfat
-Carbamoil fosfat + L-ornitină, prin acțiunea enzimei ornitină transcarbamilază, formează L-citrulină
-L-citrulina în citoplasmă, prin acțiunea argininosuccinat sintetazei și cu L-aspartat ca substrat, formează argininosuccinat.
-Argininosuccinat, datorită efectului argininosintetazei, eliberează fumarat și produce L-arginină.
-L-arginina, împreună cu o moleculă de apă și prin efectul arginazei, eliberează o moleculă de uree și produce L-ornitină, care va fi disponibilă pentru a intra din nou în a doua reacție a ciclului în mitocondrie..
glutamina sintetaza este o enzimă care fixează amoniacul sub formă de glutamina. Deoarece țesuturile produc în mod constant amoniac, acesta este îndepărtat rapid de ficat, care îl transformă în glutamat, apoi în glutamină și apoi în uree..
Orice deficit în oricare dintre enzimele implicate în ciclul ureei va provoca o acumulare retrogradă a substraturilor de reacție lipsă și o acumulare consecventă de amoniac..
De asemenea, bacteriile intestinale produc amoniac și acesta trece în fluxul sanguin și de acolo în ficat, unde intră în ciclul ureei..
La pacienții cu ciroză hepatică, se pot forma anumite anastomoze în sistemul portal, care permit ca o parte a amoniacului din sistemul digestiv să treacă direct în circulația generală fără a trece mai întâi prin ficat, fiind una dintre cauzele hiperamoniemiei pe lângă insuficiență ficat.
Deoarece sinteza ureei transformă amoniacul toxic în uree, defectele sintezei ureei duc la hiperamonemie și otrăvire cu amoniac. Aceste intoxicații sunt mai severe atunci când defectul apare în primele două etape ale ciclului metabolic al ureei..
Hiperamonemiile sunt clasificate în mai multe tipuri în funcție de eșecul enzimatic corespunzător. Aceste tipuri de hiperamonemii se numesc congenitale sau ereditare. În plus, există hiperamonemii care sunt grupate ca „secundare”, unde o altă patologie este capabilă să modifice metabolismul ureei.
Principalele sau congenitale sunt:
- Tipul I: datorită deficitului de cabamoil fosfat sintetaza I
- Tipul II: datorită deficitului de ornitină transcarbamoilază. Este o tulburare moștenită legată de cromozomul X care este însoțită de niveluri ridicate de glutamină în sânge, lichid cefalorahidian și urină..
- Citrullinemia: o boală moștenită recesivă din cauza lipsei activității de argininosuccinat sintetază.
- Aciduria argininosuccinică: se moștenește într-un mod recesiv și se caracterizează printr-o creștere a argininosuccinatului în sânge, lichid cefalorahidian și urină. Există un deficit de argininosuccinază. Boala are un debut tardiv după doi ani și provoacă moartea la o vârstă fragedă.
- Hiperargininemie: caracterizat prin niveluri scăzute de argininază eritrocitară și acumularea de arginină în sânge și lichidul cefalorahidian.
Hiperamonemiile secundare se datorează în principal insuficienței hepatice care încetinește sau reduce metabolismul ureei, astfel încât se acumulează amoniac și apare hiperamonemia..
Hiperamonemia acută trebuie tratată rapid pentru a reduce nivelul de amoniac și pentru a preveni deteriorarea creierului. Caloriile, fluidele adecvate și cantitățile minime, dar suficiente de aminoacizi trebuie furnizate pentru a evita distrugerea proteinelor endogene..
Acesta este furnizat, intravenos, cu electroliți, fluide și lipide ca surse de calorii și cantități minime de aminoacizi esențiali, de preferință. Prin îmbunătățirea ușoară a stării generale a pacientului, se poate administra hrana prin sonda nazogastrică, mai ales atunci când vine vorba de sugari..
Deoarece amoniacul nu este ușor eliminat de rinichi, scopul tratamentului este de a genera compuși care au un clearance renal ridicat (clearance-ul). Pentru a forma acești compuși conjugați care sunt eliminați prin rinichi, se poate administra benzoat de sodiu sau fenilacetat..
În unele cazuri, utilizarea argininei favorizează formarea ureei, atâta timp cât pacientul nu are un deficit de arginază. Arginina completează ciclul ureei cu ornitină și N-acetilglutamat.
Pacienții ar trebui, așadar, să urmeze diete cu aport limitat de proteine, care ar trebui să fie furnizate în porții mici..
Nimeni nu a comentat acest articol încă.