epicrizis Rezumatul clinic, complet și detaliat, este efectuat la externarea unei persoane spitalizate anterior. Acest rezumat oferă informații despre procesul de spitalizare de la debutul bolii până la soluționarea acesteia. Este echivalentul unui raport de externare medicală.
Este responsabilitatea medicului curant să scrie epicriza în momentul externării. Această responsabilitate poate fi delegată numai profesioniștilor care au avut relații cu pacientul.
Istoricul clinic al unui pacient conține toate informațiile referitoare la starea de sănătate, actuală și trecută, a unei persoane. În timpul unei spitalizări, acest document este util atât pentru a cunoaște motivul consultării sau internării, cât și evoluția tabloului clinic. Epicrizis sintetizează istoricul clinic pe baza celor mai relevante date conținute acolo.
Ca orice dosar medical, epicriza este veridică, legală și confidențială. Informațiile pe care le conține trebuie să fie clare, consecvente, fiabile și verificabile datorită importanței sale pentru pacient. Este un instrument care permite îndrumări medicale ulterioare, bazate pe date recente și actualizate.
Deși epicriza respectă conținutul și secvența datelor, există variații în format și stilul de scriere.
Indice articol
Există multe avantaje ale unei epicrize bine realizate. Utilitatea epicrizei este legată de dreptul fiecărui individ de a-și cunoaște starea de sănătate și de procedurile efectuate pentru a-și îmbunătăți sau vindeca. În momentul externării dintr-un spital, pacientul are dreptul de a obține un raport medical.
- Oferă pacientului date cu privire la boala sa și la tratamentele aplicate pentru a-și realiza vindecarea sau ameliorarea.
- Sursă de referință, astfel încât alți medici să cunoască istoricul patologic al unei persoane, precum și tratamentele anterioare.
- Este un instrument util atunci când se stabilesc cereri sau procese pentru malpraxis (legal).
- Prezintă sugestii și recomandări pentru tratamentul ambulatoriu și întreținerea sănătății.
- Trebuie să fie obiectiv. Conținutul epicrizei se bazează pe înregistrările medicale furnizate de istoricul medical. Nu trebuie să conțină informații false sau să adauge conținut suplimentar la cel expus în alte documente.
- Expunere clară. Deși conține un limbaj medical, conținutul trebuie să fie ușor de interpretat și de înțeles.
- Coerent. Secvența scrisă a evenimentelor bolii trebuie să fie legată de realitate, în termeni de evoluție și cronologie.
- Sincer. Datele furnizate de epicriză trebuie să coincidă cu cele afirmate de pacient și înregistrarea făcută. Opinia medicilor și evaluarea lor scrisă trebuie, de asemenea, prezentate fără modificări..
- Document medical-legal. Atât istoria, cât și epicriza constituie suportul actului medical efectuat asupra fiecărui pacient. Orice acțiune în justiție - cum ar fi un proces - va lua în considerare informațiile conținute în aceste documente..
Epicriza trebuie să se bazeze pe datele conținute în istoricul medical. Conținutul trebuie să fie o reflectare fidelă a datelor furnizate de document, de unde și obiectivitatea acestuia; prin urmare, nu admite modificări sau modificări. Pregătirea raportului medical de externare corespunde medicului curant.
Documentul trebuie întocmit într-un format în care este identificată instituția de sănătate. Structura epicrizei trebuie să conțină identificarea corectă a pacientului, care să includă numele complet, sexul, vârsta, cartea de identitate și adresa de reședință. Este important să înregistrați data descărcării.
- Motivul consultării și rezumatul bolii.
- Diagnostic provizoriu cu care a fost internat la centrul de sănătate.
- Ora spitalizării, indicând data exactă a internării și externării
Acest lucru explică într-un mod sintetizat evoluția bolii în timpul spitalizării..
- Starea clinică a pacientului în timpul spitalizării.
- Rezultatele examinărilor medicale complementare, cum ar fi de laborator, imagistică și teste speciale.
- Modificări ale diagnosticelor datorate unor evaluări suplimentare sau rezultate ale testelor.
- Complicații în perioada de spitalizare.
- Rezultatele altor boli sau afecțiuni clinice diferite de cele care au motivat internarea
Acoperă tratamentul primit, luând în considerare îngrijirile medicale și medicamentele utilizate; acest tratament poate fi farmacologic și non-farmacologic.
Sunt incluse și alte proceduri, cum ar fi vindecările efectuate și intervențiile chirurgicale minore. În cazul operațiilor, trebuie specificat tipul de intervenție efectuată.
Include judecată medicală sau concluzii după spitalizare. Aceasta stabilește rezultatul final al stării de sănătate a pacientului:
- Vindecare totală.
- Vindecarea parțială.
- Persistența tabloului clinic sau considerarea acestuia ca proces cronic.
- Prognostic, dacă nu există nicio îmbunătățire sau este o boală cronică.
- Farmacologic, precizând medicamentul temporar sau permanent care trebuie primit.
- Non-farmacologic. Dietele, recomandările de activitate fizică, regimul de odihnă.
- Consultații medicale ulterioare, pe cheltuiala medicului curant sau a serviciului. Acest lucru se face pentru a verifica starea de sănătate după externare.
- Trimiterea către specialiști, care are loc în cazul bolilor diagnosticate în perioada de spitalizare.
- Terapie fizică și reabilitare, atunci când este necesar.
- Incapacitate temporară sau permanentă. Concluzia corespunzătoare sechelelor fizice sau mentale ale bolii.
La sfârșit, raportul trebuie să includă identificarea medicului curant, semnătura sa a autografului, precum și datele pertinente ale calificării sale profesionale. Ștampila și semnătura conducerii instituției va fi aprobarea raportului făcut.
Pacient: Juan Pérez
Vârsta: 40 de ani
ID: 18181818
Data: 16.06.2018
Adresa: strada principală # 12. Bulevardul Independenței. Orașul de origine.
Motivul consultării: dureri abdominale, greață, vărsături, creștere termică.
Boală actuală: un pacient de sex masculin în vârstă de 40 de ani care s-a consultat pentru o boală de 3 zile caracterizată prin dureri abdominale severe în epigastru, care iradiază în fosa iliacă dreaptă în câteva ore, însoțită de la început de greață-vărsături și creșterea termică nu a fost cuantificată, așa că a mers la acest centru.
1- Abdomen chirurgical acut.
2- Apendicita acută.
Data admiterii: 14.06.2018
Data descărcării de gestiune: 16.06.2018
Zile de spitalizare: 3
Pacient care a avut simptome persistente de la internare. Sunt indicate diete absolute, hidratare, examene paraclinice și evaluare prin intervenție chirurgicală. Laboratoarele concluzionează leucocitoza cu un număr de 18.000 x mm3 cu o abatere sinceră spre dreapta.
Evaluarea chirurgicală confirmă diagnosticul de apendicită acută, pentru care se solicită o evaluare preoperatorie de urgență și o intervenție chirurgicală..
Postoperator fără complicații. Evaluarea cardiovasculară arată cifre ale tensiunii arteriale crescute, care au rămas până ieri, meritând antihipertensive.
Pentru astăzi, îmbunătățirea tabloului clinic, deci descărcarea este decisă.
Chirurgical: apendectomia tehnicii McBourney.
Farmacologic: antibioterapie, hipertensiv, hidratare + protecție gastrică.
Pacient cu ameliorare clinică după intervenția efectuată, fără complicații în perioada imediat postoperatorie. Tolereaza alimentele. Trebuie să mergeți la controlul cardiologic cât mai curând posibil.
1- Perioada postoperatorie imediată de apendectomie.
2- Hipertensiune arterială.
- Tratament antibiotic timp de 7 zile. Analgezice numai în caz de durere.
- Dieta moale până la controlul medical. Vindecarea zilnică a plăgii operatorii.
- Odihnă fizică timp de 1 lună.
- Control medical în 10 zile.
- Mergeți la o consultație de medicină internă sau cardiologie pentru controlul tensiunii arteriale.
Medic curant
Program 20202020
Carnet nr. 131313
Înregistrare medicală 2323
Nimeni nu a comentat acest articol încă.