A eveniment santinelă Toată acea situație neașteptată, care nu are legătură cu istoricul natural al bolii, pune în pericol integritatea fizică, sănătatea și chiar viața pacientului. Evenimentele santinelă sunt în general legate de performanța personalului din sănătate.
Aceste evenimente sunt asociate în majoritatea cazurilor cu erori umane sau de echipamente din timpul procesului de asistență medicală. Importanța identificării corecte a evenimentelor santinelă este că majoritatea sunt evitabile prin implementarea protocoalelor de acțiune corecte. Scopul este ca rata dvs. să se apropie de zero.
Evenimentele Sentinel au implicații etice și juridice pentru personal și instituție. Deși executarea tuturor actelor medicale are responsabilitate individuală, instituțiile trebuie să garanteze siguranța pacienților. Pentru aceasta, ei implementează protocoale de acțiune în fiecare caz, precum și măsuri adecvate de supraveghere..
Indice articol
Pentru ca un eveniment advers să fie considerat un eveniment santinelă, acesta trebuie să îndeplinească două caracteristici fundamentale:
- Produce rău sau pune în pericol sănătatea sau viața pacientului.
- Fiind legat de o procedură în timpul procesului de îngrijire a sănătății, chiar dacă nu este o procedură medicală în sine.
În acest sens, primul punct este foarte important, deoarece există tendința de a clasifica orice eroare în timpul îngrijirii pacientului ca un eveniment santinelă, oricât de nesemnificativ ar fi, și acest lucru nu este corect.
Luați cazul unui asistent de laborator care va lua o probă de sânge și nu o poate face la prima puncție, ceea ce face necesar să mai încercați de două ori..
Fără îndoială, acest lucru generează disconfort pentru pacient, dar în niciun caz nu pune în pericol sănătatea sau viața lor, astfel încât nu poate fi clasificat ca un eveniment santinelă.
Dimpotrivă, să ne uităm la cazul în care unui pacient căruia i s-au prescris 3 unități de heparină și, în schimb, i se administrează 3 unități de insulină, deoarece sticlele erau confuze.
În acest caz, administrarea de insulină poate induce hipoglicemie la un pacient nediabetic și poate duce la deces. Prin urmare, acesta este un eveniment santinelă.
Dacă un pacient cade din pat acasă primind un anumit medicament, este un eveniment advers, dar dacă căderea are loc din targă în timp ce se deplasează la masa cu raze X, este un eveniment santinelă..
După cum se poate observa, în ambele cazuri a fost o cădere și în niciun caz nu a avut loc un act medical în sine (injecție, intervenție chirurgicală, studiu etc.). Cu toate acestea, în cel de-al doilea caz, este vorba de un eveniment santinelă, deoarece a avut loc într-un transfer în cadrul unei instituții de sănătate pentru a efectua un studiu legat de sănătate.
Deoarece căderea este capabilă să provoace daune sănătății și vieții pacientului, cea de-a doua cădere îndeplinește cele două condiții pentru a se califica drept eveniment sentinelă.
Evenimentele santinelă se caracterizează prin faptul că sunt generate în cadrul unei intervenții medicale și depind de condițiile mediului medical și de performanța personalului medical..
Pe de altă parte, evenimentele adverse au variabile legate de pacient și reacția acestuia (variabile biologice), precum și de elemente de mediu care sunt dincolo de controlul personalului medical..
După cum sa menționat deja, evenimentele santinelă sunt asociate cu erori umane sau eșecuri tehnice în timpul executării unui act legat direct sau indirect de asistența medicală..
În timp ce unele evenimente santinelă pot fi clasificate drept malpraxis medical, altele nu. Din acest motiv, ambii termeni sunt uneori confuzi atunci când, de fapt, se suprapun într-un anumit moment, dar nu sunt la fel.
Printre cele mai frecvente evenimente santinelă se numără:
- Pacientul cade.
- Leziuni cauzate de funcționarea defectuoasă a echipamentului.
- Intervenții chirurgicale în locul greșit.
- Efectuarea unor proceduri greșite.
- Întârziere în implementarea unui tratament din cauza oricărei circumstanțe.
- Confuzie în administrarea unui medicament.
- Administrarea de produse din sânge destinate altui pacient.
- Indicarea și / sau administrarea de medicamente contraindicate.
Lista este lungă și poate fi extinsă și mai mult, acoperind o gamă largă de acte medicale și paramedicale. Acesta este motivul pentru care monitorizarea și controlul evenimentelor santinelă sunt atât de importante..
La fel, dezvoltarea protocoalelor menite să evite cât mai mult posibil erorile umane și eșecurile echipamentului este de cea mai mare importanță. Scopul este ca evenimentele santinelă să se apropie de zero.
Câteva exemple de evenimente santinelă sunt:
- Pacientul a fost tăiat cu o lamă liberă de pe scaunul cu rotile.
- Ochiul drept a fost operat în locul celui stâng.
- A fost încercată o intervenție chirurgicală completă de traume atunci când a fost indicat controlul daunelor.
- Un pacient cu apendicită este operat la 24 de ore după internare deoarece nu existau materiale sau personal care să efectueze operația înainte, chiar dacă - a fost indicat să o efectueze cât mai curând posibil.
- Pacientul care primește insulină în loc de heparină.
- Poate fi cazul în care sosesc două concentrate globulare: A pentru pacientul 1 și B pentru pacientul 2. Dar atunci când urmează să fie plasate există un eșec de verificare și fiecare pacient primește concentratul globular care a corespuns celuilalt.
- Un pacient cunoscut ca fiind alergic la penicilină primește o doză din acest antibiotic.
În cele din urmă, este important să menționăm cvasi-defecte. Acestea nu sunt altceva decât potențiale evenimente santinelă care au fost evitate deoarece protocoalele de monitorizare și control au funcționat corect..
Luând ca exemplu două dintre cele mai frecvente evenimente santinelă menționate anterior. S-ar putea ca produsele din sânge să fie administrate pacientului greșit; Cu toate acestea, întrucât numărul transfuziei trebuie semnat de medic, asistentă și bioanalist, unul dintre cei responsabili a observat și a corectat eroarea.
Același lucru se poate aplica și în cazul unei intervenții chirurgicale greșite la ochi; În acest caz, s-a crezut că ochiul drept urma să fie operat, dar lista de verificare și examinare a anestezistului a arătat că operația programată a fost pentru ochiul stâng, evitând astfel o eroare gravă.
În ambele cazuri, evenimentele sunt clasificate drept cvasi-eșecuri, considerând că a fost un eveniment sentinelă avortat din cauza executării corecte a măsurilor de control..
Nimeni nu a comentat acest articol încă.